深圳市龍崗區(qū)平湖街道僑聯(lián)辦公樓后門雨棚“6·6”坍塌事故調(diào)查報告
2018年6月6日上午11時00分，位于深圳市龍崗區(qū)平湖街道順昌街88號的由深圳市東海漁港餐飲有限公司承租的平湖街道僑聯(lián)辦公樓(原稱“平湖鎮(zhèn)僑聯(lián)辦公樓”，以下簡稱僑聯(lián)大樓)后門雨棚發(fā)生坍塌事故，造成4人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失454.2萬元。
事故現(xiàn)場
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。
一 基本情況 （一）僑聯(lián)大樓建設(shè)施工基本情況
經(jīng)查，僑聯(lián)大樓于2000年7月設(shè)計，設(shè)計單位為深圳市設(shè)計裝飾工程公司，建設(shè)單位為深圳市龍崗區(qū)平湖鎮(zhèn)歸國華僑聯(lián)合會(現(xiàn)已更名為深圳市龍崗區(qū)平湖街道歸國華僑聯(lián)合會，以下簡稱“平湖僑聯(lián)”)，監(jiān)理單位為深圳市深龍港建設(shè)監(jiān)理有限公司，施工單位為深圳市平湖鎮(zhèn)安達業(yè)建筑工程有限公司，該工程無用地許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證和施工許可證，為非正式報監(jiān)項目，深圳市龍崗區(qū)工程質(zhì)量監(jiān)督檢驗站以提前介入形式提供質(zhì)量監(jiān)督服務(wù)。
僑聯(lián)大樓為四層框架結(jié)構(gòu)，建筑面積為3098平方米，開工時間2000年11月，竣工時間約為2001年7月。設(shè)計圖紙及施工合同約定的內(nèi)容主要有：地基與基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)、水電工程及第四層室內(nèi)裝修工程，工程合同結(jié)算造價為357.72萬元。
經(jīng)查，該大樓屬于歷史遺留違法建筑，依據(jù)《深圳市人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于農(nóng)村城市化歷史遺留違法建筑的處理決定》等政策法規(guī)，該大樓主體建筑與事發(fā)雨棚等附屬建筑物一并于2009年12月向所在街道辦事處進行了歷史遺留違法建筑的申報，依規(guī)可以不予處理。
（二）事發(fā)雨棚基本建設(shè)情況
經(jīng)查，發(fā)生坍塌的雨棚位于深圳市東海漁港餐飲有限公司承租的僑聯(lián)大樓后門(以下簡稱雨棚)，建成于2001年底，之后未擴建。因當(dāng)時的僑聯(lián)大樓承租方深圳市平湖東海漁港酒樓(為個體工商戶性質(zhì)，實際控制人王偉球)決定在對該大樓1-3層進行室內(nèi)裝修的同時，在該大樓后門增建該雨棚，一并發(fā)包給江景奇?zhèn)€人承包施工。該酒樓實際控制人王偉球指派時任酒樓總經(jīng)理司徒志誠具體統(tǒng)籌負責(zé)上述工程項目的建設(shè)。江景奇指派李艷進等人擔(dān)任現(xiàn)場施工員，參與施工的現(xiàn)場管理。該雨棚建設(shè)項目，無報建手續(xù)，未委托設(shè)計單位設(shè)計，無正規(guī)設(shè)計圖紙，施工現(xiàn)場無監(jiān)理單位和質(zhì)量監(jiān)督單位，施工時間自2001年7月至2001年12月。經(jīng)現(xiàn)場檢測認定，該雨棚屋蓋為輕鋼桁架結(jié)構(gòu)梁、鋼絲網(wǎng)砂漿構(gòu)成，桁架梁一端與僑聯(lián)大樓主體墻面之間以膨脹螺栓固定，桁架梁另一端以兩根鋼格構(gòu)—混凝土柱支承。雨棚面積約為50m2，兩根支承柱高均為4.1m，柱間距為6.5m，桁架跨度為4.8m，頂面為不上人屋面。
（三）與事故相關(guān)單位基本情況 1.僑聯(lián)大樓物業(yè)及其附屬雨棚出租方
平湖僑聯(lián)：注冊成立于1984年2月，為社會團體組織性質(zhì)，接受龍崗區(qū)平湖街道黨工委、辦事處業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2.僑聯(lián)大樓物業(yè)及其附屬雨棚承租方
(1)深圳市平湖東海漁港酒樓(以下簡稱東海漁港酒樓)：成立于2001年，為個體工商戶性質(zhì)，注冊經(jīng)營者為于富霖，2003年底變更為王慶權(quán)，實際控制人為王偉球(香港籍);
(2)深圳市東海漁港餐飲有限公司(以下簡稱東海漁港公司(實際控制人王偉球))。東海漁港酒樓于2011年9月申請變更單位性質(zhì)、名稱，變更注冊登記為深圳市東海漁港餐飲有限公司，法定代表人為王慶權(quán)，實際控制人仍為王偉球;
3.深圳市東海漁港餐飲有限公司(以下簡稱東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和))。2014年5月，深圳市東海漁港餐飲有限公司通過協(xié)議轉(zhuǎn)讓，法定代表人變更為陳應(yīng)和，且陳應(yīng)和為實際控制人。
因僑聯(lián)大樓緊鄰物業(yè)雙擁街保齡球館和停車場歸另一單位立大車料(深圳)有限公司所有，為便于餐飲服務(wù)經(jīng)營，2014年8月1日，陳應(yīng)和代表東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)于立大車料(深圳)有限公司負責(zé)人曹淑芬簽訂了房屋租賃合同。租賃場地：雙擁街保齡球館和停車場，面積約4400平方米，用于承擔(dān)酒店宴席大堂和停車場;合同租期為：2014年8月1日至2018年7月31日。該合同經(jīng)雙方協(xié)商約定，于2018年3月31日提前終止，上述物業(yè)于2018年3月31日被出租方收回，導(dǎo)致東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)無法繼續(xù)經(jīng)營，于2018年3月31日停止營業(yè)。
（四）僑聯(lián)大樓物業(yè)及其附屬雨棚租賃情況 1.平湖僑聯(lián)將僑聯(lián)大樓物業(yè)及其附屬雨棚出租給東海漁港酒樓情況(2001年12月1日-2011年11月30日期間)
2001年12月1日，平湖僑聯(lián)時任負責(zé)人陳景堂與東海漁港酒樓實際控制人王偉球代表各自單位簽訂房屋租賃合同。租賃場地：僑聯(lián)大樓一至四層，其中1-3層酒樓店面用于酒樓營業(yè)、四層指定區(qū)域用于辦公，另加大樓右側(cè)950平方米空地的場地;合同租期：2001年12月1日至2011年11月30日。合同約定：本合同期滿，屬乙方在大樓內(nèi)、外投資興建的一切項目(不包：廚具、餐具、空調(diào))無償歸甲方所有;乙方在租賃期內(nèi)，不得隨意改變大樓主體，確實須改動，須經(jīng)甲方報建設(shè)部門鑒定后才能動工，甲方有權(quán)向乙方作出違規(guī)處罰。
2.平湖僑聯(lián)將僑聯(lián)大樓物業(yè)及其附屬雨棚第二次出租給東海漁港公司(實際控制人王偉球，前身為東海漁港酒樓)情況(2011年12月1日-2014年4月1日期間)
2011年12月1日，平湖僑聯(lián)時任負責(zé)人王澤恩代表單位與東海漁港公司(實際控制人王偉球)簽訂房屋租賃合同。租賃場地：同上;合同租期：2011年12月1日至2021年11月30日。經(jīng)雙方協(xié)商約定，該合同擬于 2014年4月1日提前終止，但實際至2014年6月1日平湖僑聯(lián)將僑聯(lián)大樓物業(yè)及其附屬雨棚另行出租給東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)才終止。
3.平湖僑聯(lián)將僑聯(lián)大樓物業(yè)及其附屬雨棚出租給東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)情況(2014年6月1日-事故發(fā)生期間)
2014年6月1日，平湖僑聯(lián)時任負責(zé)人王桂慶代表單位與東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)簽訂房屋租賃合同。租賃場地：同上;合同租期為：2014年6月1日至2021年11月30日。合同約定：甲方對房屋要正常使用出現(xiàn)缺陷進行維修，乙方以書面通知甲方，甲方在7天內(nèi)未能及時處理由乙方自行維修，費用可以在次月租金中扣除，如屬乙方使用不當(dāng)造成之缺陷，維修費用由乙方負責(zé)。截止事發(fā)時該合同仍未實際終止。
（五)雨棚使用及結(jié)構(gòu)改造、維修管理情況
1.雨棚使用情況
經(jīng)查，根據(jù)2001年12月1日、2011年12月1日平湖僑聯(lián)先后與東海漁港酒樓、東海漁港公司(實際控制人王偉球)簽訂的合同約定，雨棚自建成后至2014年5月31日由深圳市平湖東海漁港酒樓、東海漁港公司(實際控制人王偉球)使用。
2014年6月1日，東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)與平湖僑聯(lián)簽訂長期租賃合同，以長期租賃的形式取得僑聯(lián)大樓2300m2(其中1-3層酒樓店面用于酒樓營業(yè)+四層指定區(qū)域用于辦公，下同)另加大樓右側(cè)950平方米空地的場地，事故發(fā)生地點位于東海漁港公司承租區(qū)域。根據(jù)上述合同約定，2014年6月1日至事故發(fā)生期間，雨棚歸東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)承租使用。
2.雨棚結(jié)構(gòu)改造情況
經(jīng)查，雨棚于2001年年底完工，東海漁港酒樓承租期間，于2007年對雨棚進行過一次結(jié)構(gòu)改造，改造內(nèi)容為在雨棚頂面砂漿面層上補加一層鋼絲網(wǎng)細石混凝土。
3.雨棚維護管理情況
(1)雨棚建成至2011年11月30日期間。根據(jù)2001年12月1日平湖僑聯(lián)與東海漁港酒樓簽訂的合同約定，雨棚自建成至2011年11月30日，雨棚物業(yè)歸投資建設(shè)方東海漁港酒樓所有，由該單位實際控制、使用。但東海漁港酒樓并未按相關(guān)技術(shù)規(guī)程規(guī)定和合同約定對雨棚定期進行檢查和維護保養(yǎng)。
(2)2011年12月1日至2014年6月1日期間。根據(jù)2011年12月1日平湖僑聯(lián)與東海漁港公司(實際控制人王偉球)簽訂的合同約定，2011年12月1日后，雨棚物業(yè)作為僑聯(lián)大樓附屬建筑物，一并歸平湖僑聯(lián)所有并承擔(dān)上述物業(yè)的維護保養(yǎng)義務(wù)，但仍由東海漁港公司(實際控制人王偉球)承租使用。但平湖僑聯(lián)未按相關(guān)技術(shù)規(guī)程規(guī)定和合同約定對雨棚定期進行檢查和維護保養(yǎng)。
(3)2014年6月1日至事故發(fā)生期間。2014年5月，因東海漁港公司及其實際控制人王偉球?qū)⒐竟蓹?quán)協(xié)議轉(zhuǎn)讓給陳應(yīng)和，該公司法定代表人和實際控制人變更為陳應(yīng)和，變更后的東海漁港公司于2014年6月1日向平湖僑聯(lián)承租僑聯(lián)大樓及其該附屬的雨棚。根據(jù)合同約定，雨棚歸東海漁港公司承租使用，但約定平湖僑聯(lián)作為出租方承擔(dān)對雨棚定期進行檢查和維護保養(yǎng)的責(zé)任。平湖僑聯(lián)并未按相關(guān)技術(shù)規(guī)程規(guī)定和合同約定對雨棚定期進行檢查和維護保養(yǎng)。
2014年5月，東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)在正式簽訂合同前實際接管該大樓期間，因發(fā)現(xiàn)雨棚底部發(fā)霉變黑、滲漏，主動對雨棚頂面進行過瀝青防水和底部重新粉刷，頂面粘貼 2mm 厚防水卷材，頂面防水施工措施對雨棚防水、結(jié)構(gòu)耐久性有提高作用，粘貼的防水卷材較輕，雨棚底部粉刷層未超過 1mm。經(jīng)技術(shù)評估，上述雨棚頂面防水和底部粉刷行為，未明顯增加雨棚荷載，未對雨棚結(jié)構(gòu)安全構(gòu)成實質(zhì)性影響。
（六)事故發(fā)生時天氣情況
2018年6月6日0時01分至2018年6月6日11時00分，平湖站(站點位于深圳市龍崗區(qū)平湖街道守珍街93號平湖街道辦樓頂)降雨量為35.5毫米，期間最大小時雨量22.7毫米，時間點為2018年6月6日10時至11時，平均風(fēng)速2.8m/s，瞬時最大風(fēng)速5.0m/s，瞬時最大風(fēng)速時間點10時38分，全市普降暴雨，深圳市氣象局于6月6日上午10點10分發(fā)布了暴雨黃色預(yù)警信號。
二 事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2018年6月6日10時左右，因東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)于2018年3月31日停業(yè)，原公司13名員工(公司總共65名員工)相約到公司所在的位于龍崗區(qū)平湖街道順昌街88號的僑聯(lián)大樓碰頭協(xié)商，討論停業(yè)后員工今后的去向等事宜。因停業(yè)后該大樓中央空調(diào)停用，天氣炎熱，且適逢強降雨天氣，因此選擇在后門雨棚下進行討論。商討至11時00分許，雨棚發(fā)生坍塌，造成4人死亡，4人受傷。 （二）事故應(yīng)急處置情況及評估 1.應(yīng)急救援情況：2018年6月6日11時00分雨棚發(fā)生坍塌，區(qū)總值班室接到報警后于11時06分通知平湖街道辦立即啟動應(yīng)急預(yù)案組織應(yīng)急救援力量，街道黨工委副書記、辦事處副主任劉慶帶領(lǐng)建設(shè)辦、安監(jiān)辦、鳳凰社區(qū)立即趕赴現(xiàn)場指揮救援處置工作;市指揮中心接到報警后于11時07分立即通過系統(tǒng)通知平湖街道專職消防隊第一時間出動力量赴現(xiàn)場實施救援，隨后鳳凰社區(qū)小型消防站趕赴現(xiàn)場進行救援，共30人及6臺車;11時07分龍崗公安消防大隊和平湖武警消防中隊接到報警后迅速趕到現(xiàn)場進行救援工作，出動50名官兵和3輛消防車;其他力量是平湖交警中隊5人，街道應(yīng)急分隊30人，平湖派出所90人，平湖醫(yī)院及華僑醫(yī)院出動救護車4輛。街道主要領(lǐng)導(dǎo)張志華書記帶領(lǐng)班子成員8人、所處的鳳凰社區(qū)工作站所有領(lǐng)導(dǎo)也立即趕赴現(xiàn)場，街道城建辦35人，安監(jiān)辦9人，執(zhí)法隊20人，應(yīng)急指揮中心4人，鳳凰社區(qū)41人，合計314人，13臺車。14時30分救援工作結(jié)束，被壓人員全部救出，受傷人員第一時間被送至醫(yī)院進行救治。公安機關(guān)第一時間將事故相關(guān)人員帶回派出所進行詢問，了解事故發(fā)生經(jīng)過。 2.應(yīng)急處置情況：事故發(fā)生后，市委書記王偉中、市長陳如桂、常務(wù)副市長劉慶生等同志第一時間指示：迅速組織力量開展救援，全力救治傷員，舉一反三，全面清查整治臺風(fēng)暴雨期間各類安全隱患，避免類似事故發(fā)生。龍崗區(qū)委書記張勇同志、市安委辦主任姚亮同志第一時間趕赴現(xiàn)場指揮救援處置工作，并指示消防、平湖街道、衛(wèi)計全力做好救治工作。 3.應(yīng)急評估情況：事故信息報送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未發(fā)現(xiàn)救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現(xiàn)象。 （三）事故損失及其善后處理情況 1.死亡人員情況(4人) (1)劉少棠，女，43歲，廣東廣州人 (2)程紀榮，女，40歲，河南上蔡人 (3)王才富，男，49歲，湖北棗陽人 (4)李芒，男，33歲，廣東深圳人 2.受傷人員情況(4人) (1)朱炳師，男，49歲，廣東博羅人 (2)鐘衛(wèi)東，男，48歲，廣東深圳人 (3)李桂鑫，男，23歲，廣東汕頭人 (4)林蔚良，男，38歲，廣東遂溪人 3.善后處理情況 事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986),核定事故造成直接經(jīng)濟損失454.2萬元。其中，人身傷亡后所支出的費用423.1萬元，善后處理費用21.5萬元，固定資產(chǎn)損失9.6萬元。事故發(fā)生后，平湖人民醫(yī)院、華僑醫(yī)院、龍崗區(qū)人民醫(yī)院全力救治傷者，相關(guān)單位依法積極妥善做好死者家屬、受傷人員及其家屬接待及安撫賠償?shù)壬坪蠊ぷ鳌?/span> 三 事故原因和性質(zhì) 為查明事故原因，依法準確認定事故性質(zhì)，事故調(diào)查組對相關(guān)人員進行調(diào)查詢問，組織現(xiàn)場勘驗，并委托深圳中建院科技有限公司對雨棚坍塌事故原因進行技術(shù)層面的檢測鑒定。委托檢測鑒定內(nèi)容包括：雨棚結(jié)構(gòu)各節(jié)點鏈接構(gòu)造、雨棚頂面防水構(gòu)造、測量結(jié)構(gòu)及構(gòu)件截面尺寸，混凝土及砂漿強度、配筋及鋼筋銹蝕情況、鋼結(jié)構(gòu)焊縫、防腐涂層厚度及銹蝕情況、地面振動情況等。通過結(jié)構(gòu)還原及復(fù)核驗算等技術(shù)分析，綜合各種因素的疊加影響，檢測鑒定報告從技術(shù)層面對雨棚坍塌原因作出如下檢測鑒定結(jié)論：1.該雨棚結(jié)構(gòu)無正規(guī)設(shè)計，計算承載力不滿足安全使用要求，且施工環(huán)節(jié)降低質(zhì)量標準，關(guān)鍵節(jié)點薄弱，焊縫質(zhì)量粗糙，并違規(guī)對雨棚結(jié)構(gòu)進行改造，以上是造成雨棚結(jié)構(gòu)整體坍塌的主要原因。2.涂層厚度偏薄、耐久性差，導(dǎo)致構(gòu)件及節(jié)點銹蝕，加之疏于日常維護，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)安全性能進一步降低。3.強降雨是造成雨棚坍塌的直接誘因。 綜合檢測鑒定報告以及調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗等情況，事故調(diào)查組認為，龍崗平湖街道僑聯(lián)辦公樓后門雨棚坍塌事故發(fā)生，與該雨棚物業(yè)現(xiàn)承租經(jīng)營單位東海漁港公司(實際控制人陳應(yīng)和)無關(guān)。該公司及其工作人員在承租經(jīng)營期間，未違規(guī)改造事發(fā)雨棚，未實施任何影響該雨棚結(jié)構(gòu)安全的行為，且根據(jù)合同約定不負有對雨棚定期檢查和維護保養(yǎng)的義務(wù)，雨棚坍塌是其主觀上不能預(yù)見，客觀上難以防范的。事故的直接原因和間接原因如下： （一）直接原因
通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗及技術(shù)檢測鑒定，僑聯(lián)大樓后門雨棚坍塌事故的直接原因，系因無正規(guī)設(shè)計、施工單位不具備資質(zhì)，且違規(guī)降低工程質(zhì)量標準，違規(guī)對雨棚結(jié)構(gòu)進行改造，導(dǎo)致雨棚結(jié)構(gòu)嚴重不滿足安全要求，事發(fā)時又適逢強降雨天氣，降雨量劇增，雨棚排水不暢，形成大量積水，致使雨棚發(fā)生坍塌。具體如下：
1.雨棚建設(shè)單位未依法委托正規(guī)設(shè)計，導(dǎo)致雨棚結(jié)構(gòu)體系不符合相關(guān)設(shè)計規(guī)范和技術(shù)標準，達不到安全要求。
(1)雨棚屋蓋水泥砂漿層及細石混凝土層頂板自重大，受力鋼筋為普通的鋼絲網(wǎng)片，并非用于混凝土結(jié)構(gòu)的受力鋼筋，不符合當(dāng)時適用的《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》(GBJ 10-89)第二節(jié)鋼筋的規(guī)定。
(2)頂板未與桁架梁鋼結(jié)構(gòu)形成可靠連接，傳力不明確。桁架之間未設(shè)置抗剪連接件，且無側(cè)向支撐，屋蓋結(jié)構(gòu)整體穩(wěn)定性不符合當(dāng)時適用的《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》(GBJ17-88)第8.1.4條的規(guī)定。
(3)桁架梁一端通過膨脹螺栓與酒店外砌紅磚墻進行連接，連接節(jié)點薄弱，不符合《后錨固技術(shù)規(guī)程》(JGJ145-2004)第4.1.3條的規(guī)定。
(4)結(jié)構(gòu)承重柱為格構(gòu)式鋼柱填充素混凝土組成，結(jié)構(gòu)受力不明確。不符合《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》(GBJ 10-89)及《型鋼混凝土組合結(jié)構(gòu)技術(shù)規(guī)程》(JGJ 138-2001))的設(shè)計構(gòu)造要求，計算承載力嚴重不足。
綜上，按此雨棚結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀驗算，該雨棚整體結(jié)構(gòu)不滿足安全要求。
2.施工單位不具備資質(zhì)，且違規(guī)降低施工質(zhì)量標準，致使雨棚存在嚴重質(zhì)量缺陷。
(1)鋼結(jié)構(gòu)焊縫大部分焊腳尺寸小于3mm，不滿足建設(shè)當(dāng)時適用的《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》(GBJ17-88)第 8.2.7 條的要求。鋼結(jié)構(gòu)桿件大部分為點焊，焊縫表面有氣孔、夾渣等嚴重質(zhì)量缺陷。經(jīng)現(xiàn)場檢測，該雨棚桁架梁鋼結(jié)構(gòu)構(gòu)件表面涂層總厚度在 71～104μm之間，部分桿件在焊接節(jié)點的熱影響區(qū)附近涂層脫落導(dǎo)致鋼構(gòu)件表面存在銹斑，不滿足建設(shè)當(dāng)時適用的《鋼結(jié)構(gòu)工程施工及驗收規(guī)范》(GB50205-95)第 4.11.4 條對防腐涂層厚度的施工質(zhì)量要求。
(2)桁架梁與酒店外砌紅磚墻連接角鋼上的螺栓孔徑偏大，不滿足當(dāng)時適用的《鋼結(jié)構(gòu)工程施工及驗收規(guī)范》(GB50205-95)第4.5.2條的規(guī)定的施工質(zhì)量要求。
(3)雨棚頂面雨水落水口未設(shè)置集水漏斗和截污罩，不符合當(dāng)時適用的《屋面工程技術(shù)規(guī)范》(GB50207-94)第4.4.5條對屋面排水口的構(gòu)造的規(guī)定，降低了雨水管的排水效率，落水口易于被垃圾、雜物堵塞，雨棚頂面容易形成積水。
3.雨棚建設(shè)單位在使用期間違規(guī)對雨棚進行結(jié)構(gòu)改造，進一步降低結(jié)構(gòu)安全性。
東海漁港酒樓在經(jīng)營使用期間，于2007年，在沒有經(jīng)過設(shè)計驗算、沒有設(shè)計圖紙的情況下，違規(guī)對雨棚進行結(jié)構(gòu)改造，在雨棚頂面又澆筑了平均厚度約62mm的鋼絲網(wǎng)細石混凝土層，使頂面荷載增加了一倍多(原雨棚頂面平均厚度65mm的鋼絲網(wǎng)砂漿層自重約1.43kN/m2，改造后雨棚頂面平均自重達到了2.98kN/m2)，對雨棚結(jié)構(gòu)安全形成不利影響，使本來就不滿足安全使用要求的雨棚結(jié)構(gòu)安全性進一步降低。
4.強降雨的影響。
事發(fā)時恰逢強降雨天氣，事發(fā)地降雨量劇增，雨棚排水不暢，導(dǎo)致雨棚頂面形成大量積水，最終超過雨棚承載力，造成雨棚坍塌。
（二）間接原因 1.東海漁港酒樓作為雨棚工程的建設(shè)單位，未依法委托有資質(zhì)的設(shè)計單位對雨棚進行設(shè)計。
2.東海漁港酒樓作為雨棚工程的發(fā)包方，違法發(fā)包，委托不具備資質(zhì)的施工單位進行施工。
3.平湖僑聯(lián)作為出租方，未依法履行出租方對承租方使用、處置租賃物業(yè)的監(jiān)督管理義務(wù)，對承租方平湖東海漁港酒樓搭建雨棚未依法委托設(shè)計單位進行設(shè)計、違法發(fā)包、委托不具備資質(zhì)的施工單位進行施工的行為未及時予以制止。
4.東海漁港酒樓、平湖僑聯(lián)未按規(guī)定對雨棚進行定期維護保養(yǎng)，導(dǎo)致雨棚原本脆弱的結(jié)構(gòu)強度進一步降低。
(1)雨棚建好至2011年11月30日期間，由投資建設(shè)該雨棚的東海漁港酒樓實際控制和使用，但其未按當(dāng)時適用的《建筑鋼結(jié)構(gòu)防腐蝕技術(shù)規(guī)程》(JGJT251-2001)等規(guī)定以及合同約定，對雨棚鋼結(jié)構(gòu)防腐性能每5年檢查一次，并定期維護保養(yǎng)。
(2)2011年12月1日至事發(fā)期間，因租賃合同到期，雨棚及其所附屬的主體建筑物由出租方平湖僑聯(lián)收回，雨棚依法屬于該單位所有，其繼續(xù)將雨棚及其所附屬的主體建筑物一并出租，但其未按當(dāng)時適用的《建筑鋼結(jié)構(gòu)防腐蝕技術(shù)規(guī)程》(JGJT251-2001)等規(guī)定以及合同約定，對雨棚鋼結(jié)構(gòu)防腐性能每5年檢查一次，并定期維護保養(yǎng)。
因年久失修，導(dǎo)致該雨棚桁架梁鋼構(gòu)件表面涂層脫落導(dǎo)致鋼構(gòu)件表面存在銹斑，桁架結(jié)構(gòu)與建筑墻面之間連接用膨脹螺栓及貼墻角鋼銹蝕嚴重，進一步降低雨棚結(jié)構(gòu)強度。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查分析，深圳市龍崗區(qū)平湖街道僑聯(lián)辦公樓后門雨棚“6·6”坍塌事故是一起主要因原建設(shè)單位、施工單位違反國家規(guī)定，降低工程質(zhì)量標準，導(dǎo)致工程結(jié)構(gòu)嚴重不符合安全要求，加之事發(fā)時強降雨，造成的既有房屋(附屬建筑物)工程質(zhì)量責(zé)任事故。
四 事故責(zé)任的認定和對責(zé)任者的處理建議 （一）建議追究刑事責(zé)任的人員(4人) 1.江景奇，其作為事發(fā)雨棚工程施工方主要負責(zé)人，違反《建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等國家規(guī)定，在不具備相應(yīng)資質(zhì)的情況下擅自承接施工業(yè)務(wù)，組織施工時違反相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，降低工程質(zhì)量標準，導(dǎo)致施工建設(shè)的雨棚嚴重不符合安全要求，對本次事故發(fā)生負有主要責(zé)任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
2.李艷進，涉案工程施工方現(xiàn)場施工員，明知該雨棚建設(shè)工程項目未委托正規(guī)設(shè)計，所在施工方不具備相應(yīng)資質(zhì)，自身也不具備相應(yīng)的施工管理資質(zhì)和技術(shù)能力，仍然接受聘請參與現(xiàn)場施工管理，致使施工活動違反相關(guān)技術(shù)規(guī)范，導(dǎo)致工程質(zhì)量標準降低，施工建設(shè)的雨棚嚴重不符合安全要求，對本次事故發(fā)生負有直接責(zé)任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
3.王偉球，時為東海漁港酒樓實際控制人，其作為事發(fā)雨棚建設(shè)單位的主要負責(zé)人，違反《建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等國家規(guī)定，未依法委托設(shè)計單位予以正規(guī)設(shè)計即擅自組織開工建設(shè)雨棚，且將雨棚建設(shè)項目非法發(fā)包給無資質(zhì)的個體經(jīng)營者進行施工;雨棚投入使用后，又在沒有設(shè)計驗算、沒有設(shè)計圖紙的情況下，隨意對雨棚進行結(jié)構(gòu)改造，以上行為導(dǎo)致雨棚工程質(zhì)量標準降低，嚴重不符合安全要求，對本次事故負有主要責(zé)任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
4.司徒志誠，籌建雨棚時任東海漁港酒樓總經(jīng)理，其作為事發(fā)雨棚建設(shè)單位的主要負責(zé)人，違反《建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等國家規(guī)定，未依法委托設(shè)計單位予以正規(guī)設(shè)計即擅自組織開工建設(shè)雨棚，且將雨棚建設(shè)項目非法發(fā)包給無資質(zhì)的個體經(jīng)營者進行施工;在自身并不具備相關(guān)資質(zhì)和技術(shù)能力的情況下組織和指導(dǎo)施工單位施工，且未能發(fā)現(xiàn)和糾正施工中違反相關(guān)技術(shù)規(guī)范、降低工程質(zhì)量標準的現(xiàn)象，導(dǎo)致雨棚工程質(zhì)量標準降低，嚴重不符合安全要求，對本次事故負有主要責(zé)任。其行為涉嫌工程重大安全事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。
（二）建議給予行政處罰的單位
1.東海漁港酒樓，作為雨棚及1-3層室內(nèi)裝修工程的建設(shè)單位和工程發(fā)包方，未依法委托設(shè)計單位進行正規(guī)設(shè)計，違法發(fā)包給不具備資質(zhì)的個人進行施工，違規(guī)對雨棚結(jié)構(gòu)進行改造，且未依照相關(guān)技術(shù)規(guī)程規(guī)定和合同約定對雨棚進行定期檢查、維護保養(yǎng),對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。其中，對于其發(fā)包給不具備資質(zhì)的個體經(jīng)營者進行施工的違法行為，依照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第五十四條的規(guī)定，本應(yīng)對其予以行政處罰，但鑒于該單位已注銷，免予追究其行政法律責(zé)任。
2.平湖僑聯(lián)，作為雨棚所屬主體建筑物的出租方，對承租方未依法委托設(shè)計單位進行設(shè)計、未按規(guī)定委托有資質(zhì)的施工單位施工建設(shè)雨棚的行為未及時予以制止，在收回雨棚所有權(quán)后，未按照相關(guān)技術(shù)規(guī)程規(guī)定和合同約定對坍塌雨棚進行定期檢查和維護保養(yǎng)，并將該未經(jīng)檢測、不符合安全的工程建設(shè)強制性標準的雨棚連同所屬主體建筑物出租，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。其中，對于其出租該未經(jīng)檢測、不符合安全的工程建設(shè)強制性標準的雨棚的違法行為，由龍崗區(qū)房地產(chǎn)主管部門依據(jù)《商品房屋租賃管理辦法》第二十一條規(guī)定予以立案處罰。
經(jīng)查，該起事故中，未發(fā)現(xiàn)政府相關(guān)監(jiān)管部門及其工作人員存在失職瀆職情形。
五 事故防范和整改措施 （一）繼續(xù)深入組織開展既有房屋結(jié)構(gòu)安全排查整治行動
充分認識當(dāng)前既有房屋安全形勢的嚴峻性，繼續(xù)深入組織開展既有房屋結(jié)構(gòu)安全專項排查整治行動，確保房屋結(jié)構(gòu)安全，有效防范遏制重特大安全事故發(fā)生。市住房建設(shè)局要按照《深圳市安委會關(guān)于印發(fā)〈深圳市2018年度解決安全生產(chǎn)領(lǐng)域突出問題工作方案〉的通知》(深安〔2018〕6號)要求，進一步加大統(tǒng)籌指導(dǎo)力度，完善政策，建立標準，加強督查督辦，以更嚴、更實的措施，確保各項工作落實到位。對于工作進展緩慢、排查力度偏弱的區(qū)，要合理運用行政手段，將排查整治壓力傳導(dǎo)至各區(qū)、街道，確保整治任務(wù)圓滿完成。各區(qū)(新區(qū))要按照全市統(tǒng)一部署，明確責(zé)任邊界，加快整治工作進度，以更高的要求、更大的力度、更嚴的舉措，嚴格落實房屋結(jié)構(gòu)安全防范屬地管理責(zé)任，嚴格查處房屋使用安全違法違規(guī)行為，切實消除既有房屋安全隱患。
（二 )嚴格遵守先設(shè)計后施工的基本建設(shè)程序
《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第五條規(guī)定“從事建設(shè)工程活動，必須嚴格執(zhí)行基本建設(shè)程序，堅持先勘察、后設(shè)計、再施工的原則”，房屋建筑工程各方責(zé)任主體應(yīng)嚴格按照法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定進行工程建設(shè)。
（三 )物業(yè)產(chǎn)權(quán)人和使用人要加強對物業(yè)安全性的日常管理
1.建議對僑聯(lián)大廈經(jīng)檢測存在安全隱患的部位全部予以拆除。
2.物業(yè)產(chǎn)權(quán)人和使用人要加強對物業(yè)的日常檢查和維護工作，尤其注意建筑物的懸挑、凸出構(gòu)件、樓梯間等部位，如發(fā)生構(gòu)件出現(xiàn)耐久性損傷應(yīng)立即進行修補處理，以確保結(jié)構(gòu)的安全性能滿足設(shè)計使用年限內(nèi)的要求。
3.物業(yè)產(chǎn)權(quán)人和使用人不得擅自改變按照規(guī)劃建設(shè)的公共建筑和共用設(shè)施用途，不得擅自改建物業(yè)共用部位。
（四 )建設(shè)單位要切實落實主體責(zé)任，加強項目管理
建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)將施工圖設(shè)計文件報縣級以上人民政府建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門審查,未經(jīng)審查批準的，不得使用。在領(lǐng)取施工許可證或者開工報告前，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)。房屋建筑使用者在使用過程中，不得擅自變動房屋建筑主體和承重結(jié)構(gòu)。應(yīng)當(dāng)嚴格按照國家有關(guān)檔案管理的規(guī)定，及時收集、整理建設(shè)項目各環(huán)節(jié)的文件資料，建立、健全建設(shè)項目檔案，并在建設(shè)工程竣工驗收后，及時向建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門移交建設(shè)項目檔案。
（五 )設(shè)計單位要依法開展建設(shè)工程設(shè)計工作
設(shè)計單位必須按照工程建設(shè)強制性標準進行設(shè)計，并對設(shè)計的質(zhì)量負責(zé)。設(shè)計單位在設(shè)計文件中選用的建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備，應(yīng)當(dāng)注明規(guī)格、型號、性能等技術(shù)指標，其質(zhì)量要求必須符合國家規(guī)定的標準。應(yīng)當(dāng)就審查合格的施工圖設(shè)計文件向施工單位作出詳細說明。
（六 )施工單位要依法開展建設(shè)工程施工，承擔(dān)施工質(zhì)量責(zé)任
施工單位必須按照工程設(shè)計圖紙和施工技術(shù)標準施工，不得擅自修改工程設(shè)計，不得偷工減料。施工單位在施工過程中發(fā)現(xiàn)設(shè)計文件和圖紙有差錯的，應(yīng)當(dāng)及時提出意見和建議。必須建立、健全施工質(zhì)量的檢驗制度，嚴格工序管理，作好隱蔽工程的質(zhì)量檢查和記錄。對施工中出現(xiàn)質(zhì)量問題的建設(shè)工程或者竣工驗收不合格的建設(shè)工程，應(yīng)當(dāng)負責(zé)返修。
（七 )建立健全既有房屋管理機制
1.加強法律法規(guī)建設(shè)，依法監(jiān)督管理。完善和加強房屋安全管理，通過健全國家和地方二級法規(guī)規(guī)章，進一步明晰既有房屋安全管理涉及的各職能部門的工作內(nèi)容及職責(zé)。劃定政府、產(chǎn)權(quán)人和使用人應(yīng)有的權(quán)利、責(zé)任。做到依法依章管理房屋安全工作，依法治理房屋安全。
2.推行房屋安全鑒定機構(gòu)市場準入制度。鑒于我國危舊房屋量大面廣、整治難度較大的特點，逐步推行房屋安全鑒定機構(gòu)資質(zhì)動態(tài)管理和市場準入制度，并制定相應(yīng)鑒定管理辦法，使房屋安全鑒定作為一個涉及公共安全、生命財產(chǎn)安全的行為朝著專業(yè)化、市場化、社會化方向發(fā)展。
3.建立健全房屋安全管理動態(tài)信息系統(tǒng)。建議整合現(xiàn)有房屋產(chǎn)權(quán)登記系統(tǒng)、房屋建設(shè)信息、城建檔案信息，建立我市既有房屋安全管理信息系統(tǒng)。一方面為房屋安全管理機構(gòu)的設(shè)置、資金以及下一步工作提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ);另一方面是為既有房屋安全預(yù)警、提醒制度提供信息平臺，實現(xiàn)房屋安全動態(tài)管理。
